同一种疾病有不同的临床表现，不同的疾病可有相同的症状。有些疾病来势汹汹，有些疾病则起病隐匿，尤其当夹杂着多种合并症时，更显得迷雾重重，疾病也有障眼法，需要仔细甄别。此外，患者的信任和配合对于早日“破案”也至关重要。
66岁的老汤（化名），最近遇到一件烦心事。他的眼睛看东西越来越不清楚，视力下降得厉害，几米远就看不清谁是谁了。老汤这一生挺不容易的，工作很辛苦，起早贪黑，拼命工作，40多岁就被发现高血压，开始服用降压药物，血压也不经常测量。退休以后，儿女成家，有吃有喝，本以为可以享享福，可4年前人却无缘无故消瘦，又被查出来糖尿病。药是越吃越多，最近更让他心烦的是眼睛越来越看不清楚了，本来退休后还可以干点家务，这下糟糕了，全靠老伴一个人了。儿女听说这个事儿，打电话给老两口让父亲赶紧去看医生，于是老汤去了当地一家著名的眼科中心。
眼科医生非常负责，给他做了检查，发现眼底水肿挺厉害，还发现肾功能也不好。本来打算给他做手术，但因为血肌酐升高，就建议他先到综合医院的肾内科看一下。
老汤又来到了浙大邵逸夫医院大运河院区肾内科谢祥成副主任医师的门诊就诊。他带来了几张化验单，包括血常规、生化、凝血功能、肝炎、梅毒、艾滋病等检查（总共就这几张单子）。肝功能正常、电解质正常，血肌酐133μmol/L/ml，血色素83g/L呈正色素贫血，还有几张眼底照片。
图源：图虫创意
病人基本情况
患者精神可、步入诊室，无明显乏力、纳差，无水肿，血压血糖控制可，除了视力下降之外，基本上没什么别的症状。
看到老汤的基本情况
如果你是医学生
这时候会怎么做？
谢医生是这么考虑的
这位患者高血压20多年，糖尿病病史5年，肾功能损害，如果用《诊断学》上的一元论来解释肾功能也未尝不可，似乎可以门诊处理。但经验告诉我，他很可能有问题：贫血程度与肾功能损害的程度不平行。
于是谢医生对他说：“老汤啊，我还是建议你住院检查治疗。”老汤说：“能不能不住院啊，门诊做一些检查。”这时，他老伴说：“医生，别听他的，该住院就住院！”医生跟老汤解释，其实住院并不意味病情严重，而是更系统全面，并且有些诊疗操作确实需要住院才能完成。经过沟通，老汤终于同意住院了。
Q
如果您是老汤或者站在老汤的立场上，您是否同意住院？
A.听医生的，果断住院
B.再考虑一下
肾内科徐立晨医生
在老汤住院时又仔细地询问了病史，并根据老汤的具体情况，开了相应的检查，特别是针对他贫血的情况，加了一个红细胞形态学检查。结果提示：红细胞呈缗钱样改变。
Q
缗钱红细胞最常见于？
A.缺铁性贫血
B.巨幼红细胞性贫血
C.溶血性贫血
D.多发性骨髓瘤
这是存在大量单克隆免疫球蛋白时
常出现的情况
多数考虑骨髓瘤
提示患者可能罹患血液系统疾病
随着各项检验检查报告结果回报
提示老汤的肾功能损害
确实很可能另有原因
主要疑点
❶与肾功能损害不相匹配的贫血；
❷确实有单克隆的免疫球蛋白，但却是不常见的异常增高的免疫球蛋白IgM，并且IgG4异常升高>4.2g/L；
❸肾脏大小形态尚正常，用高血压以及糖尿病来解释略显勉强；
❹患者的眼睛视力损害原因仍存在疑问。
鉴于以上病情，科室讨论并请血液科会诊后认为：患者需要完善两项检查：肾穿刺和骨髓穿刺。
听到要做穿刺，老汤倒是面无惧色。他说：“做就做吧，只要医生您觉得病情需要！”
穿刺非常顺利。果然，老汤的肾功能损害另有原因：肾脏存在单克隆免疫球蛋白相关肾损伤。骨髓穿刺组织病理学检查符合淋巴浆细胞淋巴瘤。
至此，真相大白，老汤最终被诊断为：瓦尔登斯特伦巨球蛋白血症/淋巴浆细胞淋巴瘤；糖尿病肾病；高血压病；慢性肾脏病3期。老汤的视物模糊除了糖尿病视网膜病变外，还因为大量异常单克隆免疫球蛋白导致的高黏滞血症。
诊断明确后，各科室医生为老汤进行了精准的治疗，目前病情好转，相信会有一个比较好的预后。
图源：图虫创意
看到这里
你一定也很好奇：
瓦尔登斯特伦巨球蛋白血症
到底是个什么病？
瓦尔登斯特伦巨球蛋白血症
瓦尔登斯特伦巨球蛋白血症（waldenström's macroglobulinemia，WM）是一种血液系统疾病，也被称为华氏巨球蛋白血症。
正常人的免疫球蛋白有五种：IgA、IgM、IgD、IgE和IgG。其中IgM的分子量最大，如果体内存在异常增多的单克隆的IgM免疫球蛋白，导致出现相应的症状，则被称为巨球蛋白血症（WM）。美国普通人群中WM的总体年龄调整发病率为0.36人/100000人。
该病绝大多数会合并淋巴浆细胞淋巴瘤（lymphoplasmacytic lymphoma，LPL），WHO定义LPL是由小B淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞和浆细胞组成的淋巴瘤，是一种比较罕见的疾病，常侵犯骨髓，也可侵犯淋巴结和脾脏，且不符合其他可能伴浆细胞分化小B细胞淋巴瘤的诊断。
当淋巴浆细胞淋巴瘤LPL侵犯骨髓且伴单克隆IgM血症时，则被诊断为华氏巨球蛋白血症。所以通常统称为LPL/WM。
图源：图虫创意
WM有哪些临床表现？
由于华氏巨球蛋白血症的临床表现呈多样，症状不典型，故容易被漏诊、误诊。发烧、盗汗或体重减轻、肝脾大、淋巴结肿大、全血细胞减少、贫血、以及中枢侵犯引起的Bing-Neel综合征。而高水平的血清单克隆IgＭ会引起高粘滞反应，主要为高粘血症患者会出现如鼻衄（鼻出血）、头痛、视力障碍、眩晕和耳鸣，甚至胸闷气急、意识模糊等。
另外，部分患者的血清单克隆IgＭ还具有自身抗体效应，造成自身免疫现象，如免疫性溶血性贫血和血小板减少症、冷球蛋白血症、冷凝集素病和IgＭ相关性周围神经病。
图源：图虫创意
WM的诊断标准
WM的诊断比较复杂，需要血液病学专家综合判断。可以参考《淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症诊断与治疗中国指南》，见参考文献4。
图源：图虫创意
WM的治疗&预后
WM的治疗
需要综合评估病情，根据该病是否造成后果与并发症，并结合患者年龄、主要症状、合并疾病、治疗意愿、MYD88/CXCR4突变状况等选择治疗方案。早期无症状的WM患者不需要治疗，有症状的患者根据症状不同有多种治疗选择。
WM的预后
本病异质性较强，也就是每个人情况不一样，总体预后尚可，个体化针对性的治疗是关键。
图源：图虫创意
小结
眼-肾-血液，看似不相关，实则暗藏玄机，内科疾病复杂，不仅需要经验丰富的医务人员，也离不开患者及家属的积极配合，以上均是患者良好预后的保障。
参考文献：
1．Mcmaster ML. The epidemiology of Waldenstrom macroglobulinemia. Semin Hematol 2023, 60(2): 65-72.
2．Kumar SK, Callander NS, Adekola K, Anderson LJ, Baljevic M, Baz R, et al. Waldenstrom Macroglobulinemia/Lymphoplasmacytic Lymphoma, Version 2.2024, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw 2024, 22(1D): e240001.
3．Dogliotti I, Jimenez C, Varettoni M, Talaulikar D, Bagratuni T, Ferrante M, et al. Diagnostics in Waldenstrom's macroglobulinemia: a consensus statement of the European Consortium for Waldenstrom's Macroglobulinemia. Leukemia 2023, 37(2): 388-395.
4．淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症诊断与治疗中国指南（2022年版）.中华血液学杂志, 2022,43(8) : 624-630.
