文章导语
关于外科出血风险，看指南和专家怎么说
由中国著名的普外科专家、医学教育家，吉林大学白求恩第一医院教授谭毓铨和王贵民撰写的《外科出血与止血》中提到：影响外科发展的四大障碍有疼痛、出血、休克、感染。无论创伤还是手术均能引起出血，某些手术较易并发大量出血, 而一些凝血功能异常的有“ 出血倾向”的病人有时也不得不行急诊或择期手术。手术前应筛查出这类病人, 并采取必要的预防措施。 《欧洲创伤后大出血和凝血病处理指南（2023年）第六版》提到：每年创伤造成的死亡人数占总死亡人数的 8%。如果没有及时进行适当的诊断和处理，创伤后出血和相关的创伤性凝血病仍然是可预防的多器官衰竭和死亡的主要原因。大约三分之一经历过严重创伤的患者到达医院时处于凝血功能障碍状态。 由中国输血协会临床输血学专业委员会推出的《创伤性出血患者血液管理专家共识( 2022 年版) 》，提到严重创伤每年造成世界范围内 600 万- 800 万人死亡，引起伤者死亡的主要原因是创伤性出血，强调创伤性出血患者的血液管理一定要基于正确的损伤控制性复苏基础上，重视血小板及凝血因子的管理。并且指出正常的止血功能是基于一定的血小板数量和正常的血小板功能的。已经证实酸中毒、低体温可以降低血小板的功能。减少酸中毒、低体温的暴露作为保持血小板正常功能的措施已经成为创伤等引起大出血时血小板管理的基本手段之一。 常见的外科手术出血风险分级表 外科出血风险预测的重要性 2023年全国医疗损害责任纠纷案件大数据显示，在医疗纠纷案件中，医方因未尽注意义务而败诉的案件占比32.13%，位居第一位。外科涉及的医疗诉讼明显高于内科，外科医生应更加注意风险防范。外科手术往往是医疗纠纷的导火索，当术后结果不能令患者或家属满意时，纠纷随之而来。外科手术出血的医疗纠纷案例中，涉及医疗过错的认定的关键点之一是术前评估不足：医疗机构在术前未能充分评估患者的病情和手术风险，未与患者及家属进行充分沟通，导致患者对手术结果有过高的预期或对可能的风险认识不足。 注意，重点来了 —————— Klot凝血和血小板功能分析仪 可诺的凝血和血小板功能分析仪可以筛查出凝血功能异常，有“出血倾向”的病人，适用于各类外科手术的术前筛查，用于出血预测和出血原因鉴别，方便外科手术、内科介入术之前，医生及时纠正、调整手术计划、或量化出血风险提供客观参考。 如2017年的1项的前瞻性、观察性研究中，对35名接受体外循环心脏手术（CPB）治疗的青紫型先天性心脏病患者收集麻醉诱导后的血液样本，用凝血和血小板功能分析仪检测，发现检测参数PF高度预测了血小板减少症。 另一项发表于2022年的研究，对90名接受体外循环心脏手术以纠正先天性青紫型心脏病的儿科患者进行凝血和血小板功能分析仪监测，发现术前PF（玻璃珠激活的血小板功能）可能预测术后出血者，并且具有最高的AUC值来预测CPB后出血者。 复旦大学附属中山医院输血科,复旦大学附属中山医院闵行梅陇院区输血科，上海市血液中心章怿等人发表的《凝血与血小板功能分析对围手术期肝移植受者病情监测与评估的意义》对 95 例围手术期肝移植受者进行凝血和血小板功能分析仪监测，将肝移植受者按评分系统分组后分析发现,ACT 在 低、中、高危组中均依次升高,CR 在低、中、高危组中逐渐降低，说明高危者低凝风险越高，出血风险越大。Logistic 回归分析显示,ACT是围手术期肝移植受者是否需要输注红细胞的危险因素，联合 ACT、CR、PF、血红蛋白(Hb),红细胞比容Hct)检测指标可以获得最大 ROC曲线下面积(0.896)。 参考文献 [1] 谭毓铨,王贵民.外科出血与止血[J].中国现代手术学杂志,2004,(04):194-197. [2] 欧洲创伤后大出血和凝血病处理指南（2023年）第六版. [3] 周吉成,胡丽华,马现君,等.创伤性出血患者血液管理专家共识(2022年版)[J].中国临床新医学,2022,15(06):469-476. [4] Bhardwaj V, Malhotra P, Hasija S, Chowdury UK, Pangasa N. Coagulopathies in cyanotic cardiac patients: An analysis with three point-of-care testing devices (Thromboelastography, rotational thromboelastometry, and sonoclot analyzer). Ann Card Anaesth. 2017;20(2):212-218. [5] Kumar A, Joshi S, Ghumman BPS, Chaudhary V. Comparison of the predictive value of thromboelastography and Sonoclot analysis for postoperative bleeding in children undergoing corrective surgery for cyanotic congenital heart disease. Med J Armed Forces India. 2022;78(4):413-421. [6] 李杨, 何宇林, 杨春晨, 戎瑞明, 章怪, 张择. 凝血与血小板功能分析对围手术期肝移植受者病情监测与评估的意义[J]. 中华器官移植杂志，2023年7月，第44卷第7期.
