近期，“男子怒斥某医院儿科放1000个号等待7小时仍未能就诊”的新闻引起广泛关注。各大医院也频频爆出儿科门诊号不足现状，这与秋冬季多种呼吸道感染疾病频发密切相关，冬季是流行性感冒（简称“流感”）的流行季，后疫情第一年也存在新冠流行伴随可能，以外，“肺炎支原体大年”所造成的影响也不容忽视。其中儿童由于免疫系统尚未发育完全，更是以上疾病的易感人群，感染后可使机体抵抗力下降，增加继发感染的风险，出现共同感染，加重病情。
中国国家流感中心监测显示，今年9月后流感活动水平逐渐上升，10月底以来，全国每周报告的流感样病例暴发疫情数量呈持续增长，南、北方省份流感病毒检测阳性率持续上升。其2023年第44周流感监测数据显示10月30日-11月5日南北方医院门急诊的流感患者比例较上一周增加，高于2020年-2022年同期1%-3%，以甲型（H3N2）亚型为主[1]。
图1 图左：2020-2024年南方省份流感哨点医院报告的流感样病例%；图右：2020-2024年北方省份流感哨点医院报告的流感样病例%[1]
目前流感活动仍呈持续上升趋势，临床不仅需要与肺炎支原体（MP）感染或新冠病毒感染相鉴别，还需要注意是否存在混合感染。另外需要强调的是，部分患者可能由于对流感疾病的认识误区，自行滥用药物，而导致不良后果。因此面对流感肆虐，临床除了关注流感的流行趋势及诊治，也需向患者普及相关疾病知识。所谓知己知彼百战百胜，对流感进行有效管理，了解其致病机制是前提。具体来看，流感病毒通过感染呼吸道上皮细胞激活肺泡巨噬细胞后，引发一系列局部甚至全身的免疫炎症反应，引起呼吸道纤毛上皮细胞脱落、固有层粘膜细胞充血、水肿伴单核细胞浸润等。因此流感患者不仅会出现畏寒、发热、肌痛等全身表现，也常伴有咽喉肿痛、干咳等呼吸道受损症状。此外，流感病毒感染后可能还存在合并肺炎风险，以及带来神经系统、心脏、肌肉等多系统损伤，如病情进展，可出现呼吸衰竭、休克、多器官功能不全等危重症表现[2]。流感病毒中以甲型流感病毒最为常见，且以H3N2甲型流感引发的疾病相关的住院和死亡人数最高[3]。甲型流感患者在上述急性全身临床表现及呼吸道症状缓解后，仍有60%-90%的患者伴有持续咳嗽症状，严重影响生活质量[4]。因此，患者一旦确诊流感病毒感染，除了需要尽早进行隔离，予以退热等对症支持治疗、奥司他韦及扎那米韦等抗病毒治疗外，及时采取措施改善呼吸道症状也非常必要[1.2]。从甲型流感病毒感染后出现咳嗽等症状的机制来看，可能与气道炎症、短暂气道高反应性、呼吸道黏膜损伤等有关，可予以雾化吸入糖皮质激素（ICS）、支气管舒张剂等药物改善咳嗽症状，其中ICS可以通过抑制气道炎症、降低气道高反应性，缓解流感患者的呼吸道症状，疗效较为显著。有研究纳入诊断为流感病毒感染的患者，在入院后未出现咳嗽时即予以雾化支气管舒张剂联合布地奈德治疗，发现实验组可显著降低出现咳嗽患者的比例（37.5% vs 15.0%），并缩短住院时间[7.25±2.27天（d） vs 6.13±1.87d]和首次出现咳嗽的时间（4.4±2.13d vs 2.17±1.6d），对于缩短首次咳嗽出现的时间原因，该研究认为可能与促进病原体的早期排出有关[4]。
图2 两组咳嗽症状发生情况分布图[3]
除了呼吸道症状，甲型流感患者还易合并肺部感染，严重者还可能发生氧合功能障碍，导致呼吸衰竭甚至死亡。值得重视的是，＜5岁的儿童感染流感病毒后较易发展为重症病例[2]，在治疗上更需关注。有研究针对重症甲型流感患儿，发现在奥司他韦常规治疗的基础上加用雾化布地奈德治疗后，患者炎症细胞单核细胞（MONO）百分比及嗜酸性粒细胞（EOS）计数及百分比明显降低，发热、心率及肺功能较对照组明显改善，咳嗽、气喘、喘鸣音、肺部啰音等临床表现也出现明显缓解，提示ICS可以通过抑制单核细胞释放炎症因子，减轻免疫反应，抑制急性炎症反应，减轻肺损伤[5]。此外，流感患儿较成人更易合并急性喉炎及支气管炎[2]，出现喉部水肿，这可能会导致儿童喉梗阻，严重者可发生窒息[6]。因此，如患者出现声嘶、犬吠样咳嗽和吸气性喉鸣伴呼吸困难等临床表现，需要及时予以雾化吸入ICS治疗，以减轻喉部水肿和炎症，缓解病情[5]。也有研究发现雾化吸入布地奈德对小儿急性喉炎及支气管炎均有良好的疗效，可缩短症状持续时间，促进病情缓解[7]。目前流感患者中甲型流感病例最为多见，此类患者感染后除了出现全身症状，呼吸道症状也较为明显，急性期后常遗留持续性咳嗽。因此在临床确诊后除了隔离患者并予以常规治疗方案外，控制咳嗽等呼吸症状对于甲型流感病毒感染患者也非常重要。雾化吸入布地奈德可及时有效的控制气道炎症，缓解症状，是流感患者缓解咳嗽等症状的优选用药。
目前流感病例仍在不断增加，尽管结合其临床表现及病原学检查后可明确诊断，但临床医生仍需加强患者对流感及支原体肺炎等呼吸道疾病的认知，避免其擅自随意用药。[1]https://ivdc.chinacdc.cn/cnic/en/
[2]流行性感冒诊疗方案(2020年版)[J].中国病毒病杂志,2021,11(01):
[3]Caini S, Kroneman M, Wiegers T, El Guerche-Séblain C, Paget J. Clinical characteristics and severity of influenza infections by virus type, subtype, and lineage: A systematic literature review. Influenza Other Respir Viruses. 2018 Nov;12(6):780-792.
[4]李雯,张赛,侯世科等.特布他林联合布地奈德雾化吸入预防甲型流感后咳嗽的疗效研究[J].中国医院用药评价与分析,2020,20(01):
[5]王鹰,边凤芝.雾化吸入糖皮质激素在儿童重症甲型H1N1流感中的临床应用[J].广西医学,2010,32(09):
[6]申昆玲,邓力,李云珠等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识(2018年修订版)[J].临床儿科杂志,2018,36(02):
[7]张远方,岳志光.雾化吸入布地奈德混悬液对小儿急性喉炎的治疗效果分析[J].中国医学文摘(耳鼻咽喉科学),2023,38(01):
